La chirurgie contre le diabète

La chirurgie contre le diabète

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Le plus souvent, le diabète de type 2 résulte d’un excès de poids. Et dans certains cas, la personne obèse qui en souffre peut bénéficier d’une intervention chirurgicale appelée chirurgie bariatrique. En plus de faire perdre du poids, il semble bien que celle-ci améliore le diabète.

Plusieurs études se sont intéressées à des obèses diabétiques qui avaient subi une intervention chirurgicale pour perdre du poids. Premier constat : la chirurgie bariatrique mène bien à une perte de poids pour la plupart d’entre eux.

Mais cette intervention semble par ailleurs présenter un bénéfice secondaire, à savoir une diminution des cas de diabète de type 2 : parmi les personnes opérées, elles étaient moins nombreuses à développer un diabète ; quant à celles qui étaient déjà diabétiques, leur nombre avait été divisé par 8 après 2 ans, et par 3,5 après 10 ans.

Jusqu’à arrêter les traitements

Des résultats qui ont pu être confirmés par l’équipe du Pr Jean Closset, Chef de clinique de chirurgie digestive à l’Hôpital Erasme de Bruxelles : « Parmi les patients diabétiques traités chez nous, et après 6 ans de suivi, 78% n’avaient plus besoin de leur traitement et 11% avaient vu leur diabète amélioré avec une diminution des traitements ; seuls 11% n’avaient enregistré aucune amélioration de leur diabète », insiste le Pr Closset.

L’unanimité semble se dessiner, même si les résultats diffèrent. Des différences dues aux résultats parfois très divergents selon la technique de chirurgie réalisée : « La plus grande partie des études à long terme se basent sur une grande proportion de patients qui chez qui un anneau gastrique a été posé. Une technique qui a été progressivement délaissée au profit du by-pass ou du sleeve, qui deviennent les techniques privilégiées. Or, le taux d’amélioration avec l’anneau est probablement inférieur : il est estimé à environ 65% »

Réagir vite

Ces résultats sont meilleurs si le diabète de type 2 n’est pas trop ancien et s’il ne nécessite pas d’injection d’insuline. Par contre, cette intervention n’a pas encore fait ses preuves contre le diabète de type 1 : « Comme l’insuline est moins produite, la personne ne dispose pas de réserves et l’effet de la chirurgie bariatrique est moins bon. Cependant, rien que le fait de limiter le surpoids ou l’obésité jouerait tout de même un rôle bénéfique. »

Des mécanismes méconnus

« Certes, nous constatons que ces interventions améliorent le diabète, mais nous ne connaissons pas encore exactement les mécanismes qui sont à l’origine de cette diminution. Seules des pistes d’explications sont émises. Tout d’abord, il y a simplement l’effet même de la perte de poids et de la moindre consommation de nourriture. Mais il y a aussi d’autres effets qui en découlent, comme des conséquences sur le système hormonal, notamment : ainsi, le tissu adipeux diminue, et l’on sait qu’il produit des hormones ; il en produit donc en quantités moindres. De plus, après by-pass, les aliments sont amenés rapidement dans la partie distale de l’intestin grêle, ce qui induit une augmentation de la production d’hormones digestives, telles que le glucagon-like Peptide 1 ou GLP-1 ; d’autres polypeptides sont moins produits et au final, cela diminue l’insulinorésitance... Il est aussi question, lorsque l’on a pratiqué un sleeve, d’une diminution de la production de ghréline qui est impliquée dans la régulation de l’appétit, mais aussi dans la production d’insuline ; l’effet est positif sur la régulation du diabète… », précise le Pr Closset.

Au final, cela se traduit donc par une forte diminution, voire une suppression, des traitements antidiabétiques, ainsi qu’une réduction des risques de complications du diabète.

La chirurgie comme premier traitement ?

Peut-on dès lors la préconiser comme premier traitement ? « Il est vrai qu’après 3 ans, le coût de la chirurgie est ‘amorti’, mais il ne faut tout de même pas oublier qu’elle peut se solder par des complications qui peuvent être sévères : fistules, péritonites, choc sceptique… Les complications sévères ou non surviennent chez 2 à 4% des personnes opérées, c’est probablement encore trop pour en faire un traitement de première intention. De plus, tous les patients diabétiques ne sont pas demandeurs : certains sont très bien avec leur traitement », insiste le Pr Closset.

Mais il y a un point essentiel sur lequel les médecins n’insisteront jamais assez : il ne faut surtout pas penser que la chirurgie dispense des règles d’hygiène de vie exigées par le diabète. Dans ce cas, c’est la chirurgie qui les exige ! « Un bilan pluridisciplinaire, impliquant le médecin, le chirurgien, certes, mais aussi le diététicien et le psychologue devra déterminer si le patient est prêt à subir, du fait de l’intervention, ces contraintes. L’opération ne résout pas d’un coup de baguette magique tous les problèmes ! »

Les techniques de chirurgie bariatrique

Actuellement, il existe 3 grands types d’intervention pour lutter contre l’obésité pathologique.

Le sleeve : cette technique préserve un tiers environ de l’estomac, mais supprime les deux autres tiers latéralement, là où la plus grande partie de la ghréline est produite. L’estomac ressemble alors davantage à un tuyau de faible contenance : la sensation de satiété se produit donc plus rapidement, on mange moins… Les aliments, pour leur part, passent donc plus rapidement dans l’intestin grêle. Selon le Pr Jean Closset, cette technique s’adresse davantage aux personnes qui ne sentent pas la satiété.

Le by-pass gastrique : une poche gastrique de plus ou moins 25cc reliée à l’intestin grêle est réalisée. La partie conservée de l’estomac (la partie supérieure) est dérivée dès son entrée pour relier l’intestin grêle plus loin (dans le jéjunum). La nourriture est donc moins absorbée et le risque de carences nutritionnelles est dès lors plus élevé que pour le sleeve. Le Pr Closset recommande cette technique davantage aux patients grignoteurs.

L’anneau périgastrique (ajustable) : il a connu son heure de gloire, d’autant qu’il est réversible, mais sa mise en place est moins fréquente actuellement. Il consiste à placer un anneau ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac qui resserre plus ou moins fort le passage de la nourriture vers la partie inférieure. Ce serrage est ajustable. La satiété se produit donc plus rapidement.

Chirurgie bariatrique, pour qui ?

La chirurgie bariatrique est soumise, par un texte de loi, à des critères stricts pour le remboursement. Il faut présenter :

- soit un BMI > 40,

- soit un BMI > 35 avec en plus au moins un des troubles suivants :

* un diabète traité par médicaments ;

* une hypertension artérielle résistante à 3 traitements au moins ;

* des apnées du sommeil démontrées par un enregistrement polysomnographique ;

* des antécédents de chirurgie bariatrique, si la perte de poids à long terme est insuffisante.

Références :

Carlsson LM et coll. Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082 et Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013 Mar;273(3):219-34. doi: 10.1111/joim.12012. Epub 2013 Feb 8.

Ardestani A et coll. Insulin Cessation and Diabetes Remission After Bariatric Surgery in Insulin-Treated Type 2 Diabetic Adults. Diabetes Care. 2015 Jan 8. pii: dc141751. [Epub ahead of print]

Cho YM A gut feeling to cure diabetes: potential mechanisms of diabetes remission after bariatric surgery. Diabetes Metab J. 2014 Dec;38(6):406-15. doi: 10.4093/dmj.2014.38.6.406.

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