Pied du diabétique: un membre fragile... à choyer!

Pied du diabétique: un membre fragile... à choyer!

Dr Seydina Limamoul Mahdi DIAGNE Gériatre – Nutritionniste Diplômé en Diabétologie Conseils et astuces

Qu’est ce qu’un diabète ?

Le diabète est une maladie caractérisée par l’augmentation du « sucre » dans le sang. Le diagnostic se fait par le dosage du « sucre » utilisé par l’organisme comme source d’énergie : le glucose. Lorsque la glycémie, ou concentration du glucose dans le sang, est supérieure à 1,26g/l à jeun à deux reprises (ou supérieure à 2g/l à tout moment de la journée), alors on parle de diabète. Il existe plusieurs types de diabète, dont 2 principaux, que je ne détaillerai pas dans cet article. 

Le glucose est, en quelque sorte, le produit fini de dégradation des glucides que nous consommons. Les glucides se retrouvent dans les céréales, les tubercules, les légumineuses, les fruits, les légumes – et donc des produits raffinés de ces divers produits provenant essentiellement des végétaux. La vitesse d’élévation de la glycémie est très variable en fonction de la nature du glucide.

L’excès de glucose dans le sang est dû à un problème du métabolisme glucidique – c’est à dire son utilisation, son stockage et de son élimination. L’organisme utilise, pour ce faire, des hormones, dont les plus impliquées sont surtout l’insuline et le glucagon produits par le pancréas. La carence absolue ou relative en insuline, ou une « résistance » à son action, entraine un diabète.

Le diabète est ainsi plutôt une maladie pancréatique qu’une maladie d’excès de consommation de sucres ! 

C’est quoi Le pied diabétique ou le pied du diabétique ?

Le pied du diabétique est particulièrement vulnérable car touché par les complications vasculaires du diabète. L’atteinte des nerfs (ou la neuropathie) et des artères (ou l’artériopathie) des membres inférieurs expliquent cette vulnérabilité. La neuropathie est due à une certaine « destruction » des petits vaisseaux sanguins qui alimentent les nerfs. Ainsi, le diabète est une maladie vasculaire par ces complications !

Et, lorsque ce pied est « malade », avec souvent une plaie, alors l’on parle de « pied diabétique ».

Le « pied diabétique » regroupe donc l’ensemble des pathologies du pied liées au diabète et à ses complications.

Quelles sont les principales manifestations du « pied diabétique » ?

Il y a deux types de « pied diabétique » selon que la plaie survienne sur une neuropathie et/ou sur une artériopathie sous-jacente ou compliquée.

  • « Pied diabétique » par neuropathie :

La neuropathie périphérique entraine une perte de la sensibilité au niveau du pied, avec comme conséquence une non perception des microtraumatismes (mécaniques, thermiques, et chimiques). Aussi, des troubles de la motricité expliquent l’atrophie musculaire pouvant aboutir à une déformation du pied avec des zones de pressions inhabituelles. A cette neuropathie périphérique s’ajoute un des effets de la neuropathie autonome, non négligeable, qui est la sécheresse de la peau – entrainant une hyperkératose et/ou des fissures.

L’évolution de la neuropathie aboutit à des ulcérations neuropathies, sur les zones d’appui hyperkératosiques ou « durions »,  appelées « maux perforants plantaires ». Des plaies post-traumatiques, souvent non douloureuses, surviennent aussi sur ce terrain. Ces lésions cutanées, souvent profondes, se surinfectent facilement.

Cette neuropathie peut aussi évoluer vers une ostéo-arthropathie nerveuse ou « pied de Charcot » qui est une complication très grave caractérisée par deux phases successives:

- Une phase aiguë avec lyses (ou destructions) osseuses, subluxations articulaires des os du pied, inflammation du pied avec essentiellement un œdème et une chaleur locale, sans douleur le plus souvent. Le pied se détruit et se déforme...

-Une phase chronique, apparaissant 2 à 6 mois après, avec une reconstruction « anarchique » du pied par consolidation des os multi fracturés. La voûte plantaire est affaissée et le pied est gravement déformé!

Ce pied ainsi déformé rend le chaussage problématique. Celui-ci doit être fait sur mesure, respectant les déformations, sinon des lésions vont inéluctablement survenir sur ce pied déformé et insensible.

Donc les problèmes de nerfs entrainent une perte musculaire,  une peau sèche, dure,  avec des plaies au niveau des zones des pressions des os, mais aussi des blessures par accident par faute de sentir ce pied. Ceci peut aussi impliquer les os et les articulations avec aggravation des déformations du pied et infections.    

 

  • « Pied diabétique » par artériopathie :

L’artériopathie favorise l’ischémie distale - c’est à dire une mauvaise irrigation, par le sang, du pied. Elle est douloureuse contrairement au mal perforant plantaire souvent indolore.

 A l’extrême, elle entraine une gangrène. Celle -ci peut être sèche, se noircir et se momifier, ou se surinfecter et devenir humide. La nécrose humide s’étend et peut rapidement s’aggraver et aboutir à l’amputation.

 

  • Pied diabétique mixte et surinfection: le trio infernal!

L’artériopathie et la neuropathie sont souvent associées, et dans ce cas la cicatrisation de toute plaie survenant sur le pied du diabétique est très difficile.

Une infection sur artériopathie et neuropathie constituera un danger pour le pied. En effet, si une plaie se surinfecte sur ce terrain, elle favorise l’hyperglycémie (pouvant aller jusqu’à une complication métabolique grave comme le coma acido-cétosique) et, l’hyperglycémie entretient l’infection. La cascade des complications est déclenchée...!

La surinfection d’une plaie sur ce pied peut atteindre l’os et entrainer une ostéite souvent difficile à guérir; elle peut aussi entrainer une septicémie.

L’ischémie, si elle n’est pas revascularisable, aboutit à une gangrène et à une amputation.

Ainsi, le diabète est la principale cause d’amputation non traumatique dans le monde.

 

Prise en charge thérapeutique ou comment soigner ce pied?

Traiter l’urgence en recherchant surtout des signes d’ischémie aiguë et/ou des signes infectieux !

Les examens complémentaires seront essentiellement: un bilan infectieux (inflammation, profondeur de la plaie, contact osseux, prélèvement bactériologique, examen sanguin...), une radiographie à la recherche d’une ostéite (le scanner ou l’IRM sont parfois nécessaires), et un bilan vasculaire (pouls, écho-doppler, artériographie,..).

En fonction de l’atteinte chronique de base (neuropathie et/ou artériopathie), de l’existence et de la gravité d’une surinfection, la prise en charge est différente:

- Mal perforant plantaire: débrider la plaie en enlevant l’hyperkératose, et décharger le pied (d’où la nécessité de collaborer avec un prothésiste pour sa confection) ;

- Plaie infectée sans artérite: Antibiothérapie, décharger le pied (ou à défaut repos strict au lit), drainage chirurgical au besoin;

-Plaie infectée avec artérite: traiter l’artérite par angioplastie ou pontage artériel (en chirurgie vasculaire) avant d’envisager une amputation.  

Quel que soit le type de lésion, il peut y avoir une douleur ou des sensations désagréables non douloureuses qui nécessitent une prise en charge médicale adéquate.

L’amputation, en principe, n’est pas réalisée en l’absence d’artérite. Cependant, en cas de gangrène humide ou d’ostéite l’échec d’une revascularisation et/ou du traitement médicamenteux peut aboutir à une amputation.

La prise en charge   du « pied diabétique » est donc multidisciplinaire et demande beaucoup de patience. Il ne faut pas se précipiter à amputer!

 

Comment faire le dépistage du risque podologique chez le diabétique?

L’examen attentif et régulier du pied est nécessaire à la prévention et au dépistage du « pied diabétique »:

  -  Le diabétique doit observer tous les jours ses pieds à la recherche d’une anomalie (modification de couleur de la peau, blessure minime, cors ou durillons, ongle incarné, macération entre les orteils,);

    - Le médecin doit fréquemment faire un examen clinique et rechercher systématiquement des signes de neuropathie (sécheresse cutanée ou hyperkératose, insensibilité, douleurs nocturnes calmées par le décubitus, aréflexie ostéo-tendineuse, déformation du pied ischémie ,...) et des signes d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (pouls mal ou non perçus, pied froid, pâleur à l’élevation du pied, cyanose (couleur aubergine sur peau noir) du pied en position déclive , atrophie du pied, dépilation, douleurs se majorant au décubitus, ongles épaissis, ...).  

L’équilibre du diabète est bien sûr une nécessité pour éviter, retarder ou limiter, ces complications du diabète survenant sur le pied.

 

Quelques conseils pour protéger le pied du diabétique...

Quelques mesures simples peuvent aider à préserver et protéger le pied du diabétique:

-Ne pas marcher pieds nus;

-Eviter les chaussures trop serrées;

-Passer la main dans les chaussures avant de les chausser (à la recherche de petits cailloux ou autres objets pouvant blesser le pied);

-Ne pas mettre des chaussures neuves plus d’une demi-journée;

-Les chaussures à hauts talons sont déconseillées (car augmentent la pression sur certaines parties du pied);

-Porter des chaussettes en coton, les changer tous les jours, et éviter qu’elles soient trop grandes (car feront des plis dans ce cas);

- Laver les pieds tous les jours et les essuyer avec une serviette propre en coton;

- Eviter de couper les ongles trop court surtout avec des objets pointus ou tranchants, utiliser plutôt des objets à bouts arrondis ou des limes; les faire couper par un spécialiste si possible (pédicure, podologue, infirmière expérimentée,).

-Ne pas utiliser des produits trop agressif pour la peau (le « xessal » est à proscrire!!!);

- Eviter le tabac (qui cause à lui seul l’artérite!);

-Eviter d’exposer les pieds à la chaleur (bains de pieds, « jaaru »...).

Conclusion 

Le diabète est une maladie de plus en plus fréquente dans nos sociétés. C’est une maladie chronique (c’est à dire que l’on doit vivre avec elle dès qu’elle est diagnostiquée). Elle demande des changements dans le mode de vie du malade pour éviter ou retarder les complications. Ces dernières sont graves – pouvant être mortelles ou très coûteuses pour l’autonomie du malade. Le diabète, est ainsi la principale cause d’amputation non traumatique (ou accidentelle) dans le monde.

Donc: surveiller son diabète c’est aussi surveiller ses pieds pour ne pas se retrouver amputé après une « banale » plaie, qui n’est jamais « banale » chez le diabétique!

Dr Seydina Limamoul Mahdi DIAGNE Gériatre – Nutritionniste Diplômé en Diabétologie
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